Toda la gestación en una mujer con diabetes está sujeta a dudas y preocupaciones, sin embargo, el momento del parto es el más temido en ese aspecto. Probablemente porque ahí la mujer siente que puede no tener las riendas de lo que va a ocurrir. Esto es así para toda mujer gestante, puesto que en las horas previas al nacimiento de un hijo siempre pueden ocurrir circunstancias imprevistas que lleven a la toma de decisiones en el momento, como, por ejemplo, una cesárea. Muchas de estas circunstancias son de índole obstétrica y no son diferentes en las mujeres con o sin diabetes.
Si hemos hecho una programación adecuada de la gestación, ésta ha transcurrido con un buen control glucémico y la mujer no presenta complicaciones crónicas de la diabetes, podemos esperar que todo ocurra con naturalidad, un parto espontáneo, vaginal y sin incidencias. De hecho, esto es lo que ocurre frecuentemente. Pero, lamentablemente, la diabetes marca un plus de complejidad a la situación y nos podemos encontrar complicaciones con más frecuencia.
Control glucémico previo al parto
El estudio CONCEPTT1 fue realizado con el objetivo de determinar si la monitorización de la glucosa en tiempo real (MCGrt) en mujeres gestantes con diabetes tipo 1 podría suponer beneficios obstétricos y perinatales. Realizado sobre 325 pacientes con 7 países participantes (España estuvo representada por el grupo de la Doctora Rosa Corcoy del Hospital Sant Pau de Barcelona) los resultados fueron publicados en 2017. La MCGrt demostró una mejoría en el control glucémico de las pacientes (A1c, variabilidad glucémica, tiempo en rango….). Pero lo realmente impactante de este trabajo es que, además, suponía una menor tasa de ingresos en UCI del recién nacido con estancias hospitalarias más cortas tras el parto, los recién nacidos tenían menos hipoglucemias al nacer y la probabilidad de nacer un niño grande para la edad gestacional era también menor.
Este trabajo supuso un antes y un después en las recomendaciones de la Guía Internacionales para el manejo de la mujer gestante con diabetes previa al embarazo ya que tras su publicación, se recomienda ofrecer la MCGrt a toda mujer gestante con diabetes conocida previa a la gestación.
Del estudio CONCEPTT se han derivado varios subestudios entre los que cabe destacar un análisis realizado sobre las hipoglucemias de los recién nacidos. El nivel de A1c y tiempo en rango materno durante el segundo y el tercer trimestre se correlaciona de forma importante con dichas hipoglucemias que puede tener el recién nacido en sus primeras horas de vida. Por tanto, no sólo es importante el control glucémico en el momento del parto sino en las semanas previas.
Control glucémico intra-parto
Es de vital importancia un control glucémico estricto durante las horas del parto. Es preciso prevenir cifras de glucosa muy elevadas en esos momentos ya que, ante la hiperglucemia materna, el feto se va a “defender” con una producción aumentada de insulina por parte de su propio páncreas generando una situación denominada de hiperinsulinismo fetal. Al cortar el cordón umbilical tras el nacimiento y, por tanto, cese del flujo de glucosa materna al feto, dicho hiperinsulinismo puede provocar la hipoglucemia en el recién nacido.
Es importante para la madre saber que:
- Estas hipoglucemias generalmente se producen en las primeras 24-48 horas de vida y no se suelen prolongar tras el alta hospitalaria.
- Para considerar una hipoglucemia en el recién nacido hablaremos de niveles de glucosa por debajo de 40 mg/dL en las primeras 24 horas de vida y de 50 mg/dL entre las 24-48 horas de vida.
- Las hipoglucemias transitorias al nacer no han demostrado tener repercusiones en el niño a largo plazo.
Es importante evitar la hipoglucemia neonatal porque en el entorno hospitalario suele implicar la separación de la madre, preocupación, angustia, dificultades para el inicio de la lactancia…
En la mayoría de los centros hospitalarios va a existir un protocolo de sueroterapia para las mujeres con diabetes que se va a aplicar generalmente cuando la mujer necesite estar en ayunas. Hasta ese momento, aún con fase de pródromos de parto o fase de inducción se puede mantener la pauta insulínica y la dieta habitual.
El parto también se puede afrontar manteniendo el tratamiento con bomba de insulina. De forma estricta no hay una contraindicación para llevar una bomba de insulina durante el parto2 , pero es importante que el equipo de paritorio esté bien familiarizado con el dispositivo y tanto la madre como su acompañante se sientan seguros y confortables con el manejo de éste en esos momentos. Lo ideal es que el equipo de atención diabetológica emita un informe en la que previsiblemente será la última visita prenatal en consulta y deje por escrito las indicaciones de manejo del sistema, así como los ajustes.
Según las recomendaciones de la mayoría de las guías de práctica clínica internacionales se procurará mantener la glucosa en niveles inferiores a 126 mg/dL. El Grupo Español de Diabetes y Embarazo es aún más estricto en sus recomendaciones indicando mantener la glucosa entre 70-110 mg/dL.
Aunque las decisiones de ajustes de sueros se van a tomar en función de las glucemias capilares, la mujer puede llevar en todo momento su sensor glucémico. De hecho, es recomendable no retirarlo por la ayuda que suponen las alarmas de hiper o hipoglucemia, así como la tranquilidad que aporta poder consultar en todo momento el nivel de glucosa.
Control glucémico en el postparto
Inmediatamente después del parto van a ocurrir dos cosas para las que hay que estar preparados:
- Van a caer bruscamente las necesidades insulínicas
- Vamos a relajar los objetivos de control glucémico.
Cuando se produzca el alumbramiento, con la salida de la placenta y la bajada de hormonas placentarias se va a producir un aumento de la sensibilidad a la insulina. Aunque no hay una fórmula única para conocer los requerimientos insulínicos en estos momentos, una reducción de la dosis de insulina previa al parto entre un 30-50 % probablemente va a evitar hipoglucemias en la madre. También un informe orientativo de la reducción de dosis de insulina emitido por el equipo de atención diabetológica en la última visita prenatal va a ayudar a ajustar la insulinoterapia en esos momentos.
Por otra parte, hemos de tener en cuenta que, una vez nacido el niño-a, volveremos a los objetivos de control glucémico de la población no gestante: rango objetivo de glucosa 70-180 mg/dL evitando las hipoglucemias. Es el momento de relajarse y disfrutar de lo conseguido. No dejemos que la diabetes sea la protagonista.
Consejos para la lactancia
La lactancia materna, aunque es muy recomendable en la mujer con diabetes por todos los beneficios ya conocidos, junto con los horarios cambiantes de las comidas y el sueño puede contribuir a un control glucémico inestable las primeras semanas tras el parto.
Hay que tener presente que las tomas de lactancia materna pueden predisponer a la madre a episodios de hipoglucemias3 . Una monitorización estricta de la glucosa antes y durante la lactancia ayudará a prevenir estas hipoglucemias. Si al inicio de la toma la glucosa está en niveles adecuados o bajos es importante hacer una ingesta preventiva de hidratos de carbono antes de iniciarla, y si los niveles de glucosa están elevados evitar dosis correctoras de insulina antes de iniciar la toma.
Anticoncepción
Un método anticonceptivo seguro es primordial tanto si la mujer con diabetes no desea gestación como si lo desea, pero aún no ha conseguido unos adecuados objetivos de control glucémico para afrontar ésta con las debidas garantías.
Los anticonceptivos orales disponibles en este momento en el mercado se pueden usar con seguridad y eficacia en las mujeres con diabetes. Sólo en los casos en los que existan complicaciones avanzadas de la diabetes podría estar indicado un anticonceptivo con baja tasa de efectos trombóticos4 .
Algunas mujeres podrán inclinarse por opciones de más fácil cumplimiento como los dispositivos intrauterinos o los implantes subdérmicos mientras que otras incluso podría optar por métodos más definitivos como la ligadura tubárica. Es recomendable consultar siempre en planificación familiar de los centros sanitarios y consensuar el método anticonceptivo más adecuado en cada paciente.
Fuentes
1-Feig DS, Donovan LE, Corcoy R, Murphy KE, Amiel SA, Hunt KF, et al. CONCEPTT Collaborative Group. Continuous glucose monitoring in pregnant women with type 1 diabetes (CONCEPTT): a multicentre international randomised controlled trial. Lancet. 2017 Nov 25;390(10110):2347-2359.
2-Umpierrez G.E., Klonoff D.C. Use of Insulin Pumps and Continuous Glucose Monitoring in the Hospital Diabetes Care 2018;41:1579–1589
3-Ringholm L, Stougaard EB, Nørgaard SK, Damm P, Mathiesen ER. Diabetes Management During Breastfeeding in Women with Type 1 Diabetes. Curr Diab Rep. 2020 Jun 19;20(8):34. doi: 10.1007/s11892-020-01315-x. PMID: 32562097.
4-O'Brien SH, Koch T, Vesely SK, Schwarz EB. Hormonal Contraception and Risk of Thromboembolism in Women With Diabetes. Diabetes Care. 2017 Feb;40(2):233-238.