¿Qué significa preparar mi embarazo si tengo diabetes?

La decisión de ser madre, probablemente, es de las más importantes que toma una mujer en su vida. Muchas son las circunstancias que han de ser tenidas en cuenta, laborales, familiares y personales. A esto, hay que sumar las implicaciones que puede conllevar el hecho de tener diabetes, por lo que puede suponer de riesgo (o beneficio) para la salud de la mujer.1

En muchas ocasiones hemos oído que los embarazos en las mujeres con diabetes han de estar programados y planificados correctamente para evitar complicaciones tanto para la madre como para el feto. Sin embargo, dicha planificación se asocia, de una forma simplista, a mejorar exclusivamente los niveles de Hemoglobina glicosilada. Pero programar una gestación es mucho más que eso y para ello está la clínica preconcepcional.

Intentaremos desgranar los diferentes aspectos que se tratan en la consulta preconcepcional que, a modo de resumen, son los siguientes:

  • Reciclaje educativo completo orientado a las particularidades de la gestación.
  • Evaluación (y tratamiento si procede) de la presencia de complicaciones crónicas de la diabetes.
  • Obtención de un control metabólico óptimo
  • Reajuste de tratamiento con fármacos que puedan ser utilizados con seguridad en la gestación

Educación Diabetológica

La educación terapéutica es el pilar fundamental del tratamiento de la diabetes. Además, los pacientes requieren reciclajes educativos periódicos que permitan reconducir conductas que, con el tiempo, han podido irse olvidando. Qué mejor momento para hacer estos reciclajes que cuando la mujer expresa el deseo de ser madre. El grado de motivación en esta etapa de la vida es muy elevado y esto hará que los consejos que reciban sean asimilados con mayor facilidad.

A un reciclaje educativo general habrá que añadir algunas particularidades en relación al embarazo como, por ejemplo:

Objetivos de control glucémico específicos de los que hablaremos más adelante.

Zonas de inyección de insulina: en etapas avanzadas de la gestación, es posible que la inyección en el abdomen sea molesta y haya que desplazarla hacia la parte más lateral del mismo o zona superior de glúteos y dejar de usar la zona periumbilical.

Aprender a hacer un ajuste más “dinámico” de la insulina: a lo largo de la gestación, nos vamos a enfrentar a necesidades insulínicas muy cambiantes y la mujer tendrá que ir subiendo las dosis progresivamente. Unos buenos conocimientos de cómo hay que ajustar tanto la insulina basal como prandial, manejar bien los conceptos de ratio y factor de sensibilidad, hacer correcciones cuando la glucosa está fuera del rango objetivo, tratar adecuadamente las hipoglucemias…son elementos clave para este ajuste dinámico de la insulina y es el momento de repasarlo.

Es importante trabajar mitos que rodean a la gestación con diabetes tales como:

-“No podré dar lactancia materna”: no sólo está recomendada en la población general, sino que en la mujer con diabetes tiene beneficios adicionales tales como ayudar a la madre a perder el exceso de peso.

-“Lo normal es que el parto sea por cesárea”: el parto puede y debe evolucionar de forma natural y vaginal como cualquier otra mujer. Aunque se puede requerir una cesárea por causas ajenas a la diabetes.

-“Suelen ser partos prematuros”: si no existen complicaciones y hay un buen control metabólico se debe dejar evolucionar el embarazo hasta la semana 38+6, momento en el cual se acepta la inducción del parto. Cuando existan complicaciones materno-fetales se podrá indicar la inducción no antes de la semana 36+0 de gestación.

-“Las hipoglucemias maternas son peligrosas para el feto”: no hay datos científicos que avalen esta afirmación. Sin embargo, sí existe una amplia evidencia de que la hiperglucemia materna tiene efectos perjudiciales para el feto.

Complicaciones Crónicas de la diabetes 

La presencia de complicaciones crónicas de la diabetes puede condicionar riesgos añadidos en la gestación por lo que es importante conocerlas y tratarlas adecuadamente previo a la concepción. Se debe tener realizado un control de fondo de ojo y una determinación de proteínas en orina al menos 6-12 meses previos a la concepción.

En algunas mujeres con factores de riesgo asociados (tabaquismo, hipercolesterolemia, obesidad) o con diabetes de larga evolución puede ser conveniente una evaluación cardiológica o estudio de posible arteriopatía periférica.

Una vez realizada esta evaluación, la mujer ha de estar informada de los riesgos que supone, en su caso particular, una gestación que son los siguientes:

Retinopatía diabética:

- Si no existen lesiones en la retina es poco probable que se desarrollen en la gestación.

- En los casos en los que existe ya cierto grado de retinopatía puede observarse un empeoramiento de la misma que, en la mayoría de las ocasiones, es reversible tras el parto.

- Especial cuidado hay que tener en casos de retinopatía proliferativa, en las que es deseable que reciba tratamiento con láser antes de la gestación si lo precisara.

Nefropatía diabética:

- Si no hay nefropatía al inicio de la gestación es improbable que ésta se desarrolle en el embarazo.

- Pero cualquier grado de nefropatía existente previa a la gestación supone un mayor riesgo de complicaciones hipertensivas del embarazo, pre-eclampsia y partos prematuros. El crecimiento fetal puede verse comprometido. Por tanto, la nefropatía es claramente más preocupante que la retinopatía.

Neuropatía diabética:

Es una complicación menos frecuente que las anteriores en las mujeres edad fértil, pero que, puede dificultar el manejo de la diabetes. Podría estar comprometida la percepción de las hipoglucemias o presentarse vómitos con mayor frecuencia que se vean agravados por el propio embarazo.

Cardiopatía isquémica: 

Afortunadamente es aún más raro que, una mujer con diabetes y problemas cardiológicos de origen isquémico (antecedentes de infartos o angina de pecho) plantee el deseo de gestación. Debido a esto, hay pocos datos publicados de los riesgos que supone una gestación en estas mujeres, pero, como es lógico, requerirá que esté bien estudiada desde el punto de vista cardiológico y perfectamente ajustado su tratamiento previo a la gestación.

Control metabólico 

Los objetivos de control glucémico en el embarazo difieren de los que nos planteamos fuera de la gestación, pero probablemente se puedan resumir en la siguiente afirmación: “es preciso alcanzar el mejor control glucémico posible con el menor número de hipoglucemias”.

Además, ese control glucémico hay que obtenerlo en el período previo a la concepción para evitar complicaciones en la etapa más delicada del embarazo que son las primeras 8-10 semanas donde se pueden originar malformaciones congénitas.

En mujeres con lesiones en la retina, hay que mejorar el control glucémico de forma más lenta porque mejorías bruscas de la glucemia pueden llevar a empeoramiento de la retinopatía.

Los objetivos de control previo a la gestación serán los mismos que para la gestación2:

• HbA1c < 6,5 %

• Glucosa en ayunas: 70-95 mg/dL

• Glucosa en digestión: o < 140 mg/dL a la hora o < 120 mg/dL a las dos horas

• Minimizar las hipoglucemias

• En términos de glucosa intersticial (sistemas de monitorización flash o continúa de glucosa) se establece el rango objetivo de la glucosa entre 63 y 140 mg/dL de forma que aspiramos a un Tiempo en rango > 70 %, Tiempo bajo rango < 5 % y Tiempo por encima de rango < 25 %.

En las mujeres con diabetes tipo 2 previa a la gestación estos objetivos son más fácilmente alcanzables y, si es posible, hay que aspirar a mejorarlos aún más en este colectivo.

Fármacos autorizados en la gestación 

Por último, otra de las tareas que hay que acometer en la consulta preconcepcional es revisar el tratamiento y verificar que los fármacos que toma los podrá continuar en la gestación.

En general todas las insulinas disponibles en el mercado, tanto basales como prandiales, se pueden utilizar en la gestación salvo la glulisina3 . Los fármacos antidiabéticos no insulínicos habrá que suspenderlos antes de la concepción, aunque en algunos casos de mujeres con diabetes tipo 2 se pueda mantener la metformina.

En caso de hipertensión arterial previa a la gestación, casi con toda seguridad habrá que cambiar y ajustar el tratamiento antihipertensivo porque los fármacos usados habitualmente de primera elección para la hipertensión en las personas con diabetes no están autorizados para su uso en gestación.

También habrá que suspender temporalmente los tratamientos hipolipemiantes, que se pueden dejar de tomar de forma transitoria sin riesgo para la mujer y reanudarlos tras la finalización de la lactancia.

Ante cualquier otra patología que, adicionalmente, pueda padecer una mujer con diabetes y que haga seguimiento por otra especialidad debe requerirse el visto bueno y ajuste de tratamiento si lo requiere por el especialista correspondiente.

Una vez optimizados todos los aspectos anteriormente mencionados y, en consenso con la paciente, se dará el visto bueno para la búsqueda activa de embarazo. Hasta ese momento es deseable mantener un método anticonceptivo seguro.

Por último, aunque la tarea de los profesionales que atendemos a las mujeres con diabetes y deseo de embarazo es acompañarlas y ayudarlas a conseguir su objetivo, existen circunstancias en las que la gestación está DESACONSEJADA en la mujer con diabetes y, lamentablemente hay que dar esta información4 . Éstas son:

• Niveles de HbA1c > 10 %

• Nefropatía grave

• Cardiopatía isquémica

• Retinopatía proliferativa grave, con mal pronóstico visual

• Neuropatía autonómica grave.

Fuentes

1-Wahabi H.A., Alzaidan R.A., Esmaeil S.A. Prepregnancy care for womien with pregestational diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis. BM Public Health 2012; 12: 792

2-American Diabetes Association Professional Practice Committee; 15. Management of Diabetes in Pregnancy: Standards of Medical Care in Diabetes—2022. Diabetes Care 1 January 2022; 45 (Supplement_1): S232–S243

3-Toledano Y., Hadar E., Hod M. Pharmacotherapy for hyperglycemia in pregnancy: The new insulins. Diabetes Res Clin Pract. 2018; 145: 59-66.

4-Guía de Práctica Clínica actualizada 2020. Grupo Español de Diabetes y Embarazo. Sociedad Española de Diabetes y Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. https://www.sediabetes.org/grupos-de-trabajo/embarazo/archivos-embarazo/