Unos buenos (y estrictos) objetivos de control glucémico cara a la gestación, no sólo hay que alcanzarlos, sino que hay que mantenerlos a lo largo de todo el embarazo. Sería perfecto, encontrar los parámetros (ratio, factor de sensibilidad, tiempos de espera…) adecuados y mantenerlos así de forma constante, pero la diabetes nos tiene acostumbrados siempre al “más difícil todavía”.

“Lo que hemos de mantener es el control glucémico, no la terapia”.

Las dosis de insulina que vamos a necesitar a lo largo de la gestación serán cambiantes y en las visitas con el equipo sanitario es excepcional que no hagamos modificaciones en el tratamiento. En ocasiones, la mujer gestante puede no comprender los consejos de cambio de terapia cuando ella misma observa tener unas cifras de glucosa adecuadas y dentro de objetivos. Una vez más, haber hecho una buena preparación preconcepcional nos ayuda a ver estos reajustes del tratamiento con naturalidad.

Vamos a repasar cuáles son los objetivos, cómo cursan las necesidades insulínicas a lo largo de la gestación y cómo podemos afrontar esta situación de inestabilidad glucémica.

Objetivos de control glucémico

Durante la gestación, una mujer sin diabetes tiene niveles de glucosa más bajos que fuera del embarazo. Trabajos publicados en mujeres gestantes sin obesidad ni diabetes muestran niveles de glucosa basal promedio de 70 mg/dL y post-prandial de 110 y 100 mg/dL a la hora y a las dos horas respectivamente . Esto es así por la presencia de un consumo de glucosa no dependiente de la insulina que es el feto y esta es la razón por la que, durante el embarazo, hemos de aspirar a niveles de glucemia más bajos también en la mujer con diabetes.

La Asociación Americana de Diabetes² recomiendan los siguientes objetivos:

• Glucosa en ayunas 70-95 mg/dL
• Glucosa post-prandial (1 hora) 110-140 mg/dL
• Glucosa postprandial (2 horas) 100-120 mg/dL

Podemos comprobar que el límite inferior del rango de glucosa objetivo es justo la glucosa promedio de la gestante sin diabetes y el límite superior se establece en una desviación estándar de esta glucosa promedio.

Cuando hablamos en términos de glucosa intersticial, el consenso de tiempo en rango publicado en 2019³ estableció para mujeres gestantes con DM preconcepcional objetivos específicos:

• Rango objetivo 63-140 mg/dL Tiempo en rango objetivo > 70 %
• Hiperglucemia > 140 mg/dL Tiempo en Hiperglucemia < 25 %
• Hipoglucemia grado I 54-63 mg/dL Tiempo en hipoglucemia grado I < 4 %
• Hipoglucemia grado II < 54 mg/dL Tiempo en hipoglucemia grado II < 1 %

Con respecto a la HbA1c, su uso en la gestación pierde protagonismo por las siguientes razones:

1.- La glucosa en digestión es la que más influye en el crecimiento fetal y no está bien reflejada en los niveles de A1c ya que ésta nos da información de la glucosa media que estará también influenciada por la tendencia a niveles más bajos de glucosa en el embarazo.

2.- Durante la gestación, hay un recambio más rápido de los eritrocitos o glóbulos rojos que son los que transportan la A1c. Esto conlleva que, de una forma fisiológica y normal, los niveles de A1c en la mujer gestante sean más bajos sin ello significar mejor control glucémico.

3.- Los cambios de los niveles de A1c tras una modificación terapéutica tardan varias semanas en poderse apreciar y en la gestación cada semana cuenta.

4.- No existe un umbral concreto de A1c que nos pueda garantizar la ausencia de complicaciones en un embarazo.

En cualquier caso, aunque en la gestación es más importante la monitorización de la glucosa (capilar o intersticial) sabemos que el riesgo más bajo de complicaciones, especialmente en segundo y tercer trimestre, lo vamos a apreciar con niveles de A1c < 6 % . Pero este objetivo debe ser alcanzado de forma segura, sin un exceso de hipoglucemia. En la mayoría de las ocasiones nos vamos a plantear niveles de A1c < 6,5 % e individualizaremos en cada paciente pudiéndose aceptar niveles más elevados.

Cómo cambian las necesidades insulínicas a lo largo del embarazo

Diferentes son los factores que influyen en los cambios de las necesidades insulínicas a lo largo de la gestación, pero básicamente obedecen a la producción hormonal de la placenta. El embarazo se sustenta gracias a hormonas que son contrarias a la insulina o también llamadas diabetógenas como es la progesterona que se produce en la placenta.

Pero no es tan simple como progesterona = hiperglucemia = aumento de necesidades de insulina. También hay etapas de la gestación con mayor frecuencia de hipoglucemias, incluso se puede ver afectada la forma en la que las mujeres las perciben.

Es importante conocer bien cómo van a oscilar los niveles de glucosa en cada momento. Qué podemos esperar que ocurra y así podremos actuar en consecuencia. El patrón habitual es el siguiente:

• Semana 0-9: ligero aumento de requerimientos. De esta etapa la mujer no suele percatarse, entre otras cosas porque generalmente hasta la semana 5-6 aún no sabe que está embarazada. Por eso es tan importante el control preconcepcional ya que es la etapa en la que ocurre la formación de los órganos del feto.

• Semana 9-16: descenso de requerimientos y mayor tendencia a la hipoglucemia. Suelen ser hipoglucemias mal percibidas y que ocurren con frecuencia en período nocturno. Se pueden ver agravadas si se presentan vómitos con el embarazo.

• Semana 16-26: incremento leve y progresivo de las necesidades. Etapa de aparente estabilidad, pero no hay que bajar la guardia. Cada vez necesitaremos más insulina para mantener la glucemia estable.

• Semana 26-32: incremento llamativo (puede ser “explosivo”) de necesidades insulínicas. En esta etapa hay que ser agresivo con las dosis de insulina. Es donde más frecuentemente se deteriora el control glucémico porque puede llegar a intimidarnos la administración de dosis de insulina doble o triple de las que usábamos fuera de la gestación. El pico máximo de necesidades lo vamos a encontrar sobre la semana 37.

• Semana 37-parto: descenso de necesidades con nueva tendencia a la hipoglucemia. Cierto componente de envejecimiento placentario con caída de los niveles de progesterona es el causante de esta etapa.

Hay que tener en cuenta que todo lo referido requiere mucha individualización y en todas las mujeres no se van a repetir necesariamente los mismos patrones ni en los mismos momentos. Incluso en la misma mujer, en embarazos sucesivos, las cosas pueden cursar de forma diferente.

¿Cómo podemos mantener el control glucémico?

Mantener el control glucémico estable con objetivos de control glucémico estrictos y necesidades insulínicas cambiantes es un gran reto. Sin embargo, vamos a intentar dar varias claves que nos pueden ayudar:

• Anticiparse a los cambios: estar familiarizado con la glucometría y saberla consultar en las aplicaciones con las que se mide la glucosa. Pequeños descensos del tiempo bajo rango o ligeros ascensos de la glucosa media nos pueden estar indicando un aumento de necesidades que quizá no se van a ver reflejados en la A1c. Observa semanalmente tu gráfica de glucosa y compárala con la semana anterior. Esto te va a ayudar a “adivinar” cuándo y cuánto están aumentando tus necesidades insulínicas.

• Enfocarse a los objetivos: corregir toda glucosa que se salga de rango de una forma adecuada. Hay que ser muy hábil en las correcciones.

- Hipoglucemias: no sobrecorregirlas evitando hiperglucemias posteriores y tener presente que las hipoglucemias no han demostrado ser perjudiciales para el feto salvo que sean mantenidas y continuadas en cuyo caso ocasionará fetos con bajo peso. Vigila tu tiempo bajo rango.

- Hiperglucemia: es importante detectar y corregir las hiperglucemias de forma rápida y certera. Las correcciones han de hacerse tanto pre como postprandial. En el primer caso, la dosis de insulina correctora irá sumada a la dosis necesaria para los hidratos de carbono que se van a ingerir. En casos de correcciones postprandiales es recomendable el uso de un calculador de bolos que permita contabilizar la insulina activa y evitar sobre-correcciones que nos llevan a la hipoglucemia. Una de las complicaciones más temidas del embarazo es la cetoacidosis. Se recomienda medir acetona en orina ante glucemias superiores a 200 mg/dL.

Es importante evitar sentimientos de frustración que pueden aparecer en la mujer cuando observa que, haciendo las cosas igual, los resultados no sean los esperados. Hay que tener en cuenta que estamos cuidando nuestra diabetes más que nunca y probablemente somos muy autoexigentes con los niveles de glucosa. No olvidar que nuestra meta no es un número, nuestra meta es observar un buen desarrollo fetal y en esto nos va a ayudar mucho el obstetra.

Por último, en la diabetes tipo 2 y la diabetes gestacional los objetivos de control glucémico y las oscilaciones de los niveles de la glucosa son los mismos, sin embargo, son más fáciles de conseguir que en la diabetes tipo 1. Incluso en la diabetes gestacional se pueden conseguir con un cambio en el estilo de vida sin tener que recurrir a la insulina. Por esta razón, en estos casos, hay que ser ambiciosos en la búsqueda de tiempos en rango mayores, aunque en este momento no se pueden hacer unas recomendaciones concretas para el tiempo en rango en estas poblaciones por falta de datos en estudios clínicos.

Fuentes:

1-Hernandez TL, Friedman JE, Van Pelt RE, Barbour LA. Patterns of glycemia in normal pregnancy: should the current therapeutic targets be challenged? Diabetes Care. 2011 Jul;34(7):1660-8

2-American Diabetes Association Professional Practice Committee; 15. Management of Diabetes in Pregnancy: Standards of Medical Care in Diabetes—2022. Diabetes Care 1 January 2022; 45 (Supplement_1): S232–S243

3-Battelino T., Danne T., Bergenstal R.M., Amiel S. A., Beck R. Biester T.. et al. Clinical Targets for Continuous Glucose Monitoring Data Interpretation: Recommendations From the International Consensus on Time in Range Diabetes Care 2019 Aug;42(8):1593-160

4-Maresh MJA, Holmes VA, Patterson CC, et al.; Diabetes and Pre-eclampsia Intervention Trial Study Group. Glycemic targets in the second and third trimester of pregnancy for women with type 1 diabetes. Diabetes Care 2015; 38:34–42

5-Kampmann U, Knorr S, Fuglsang J, Ovesen P. Determinants of Maternal Insulin Resistance during Pregnancy: An Updated Overview. J Diabetes Res. 2019 Nov 19; 2019:5320156.