Carla acude al hospital porque no se encuentra bien. Ha perdido peso, bebe mucha agua y se levanta por la noche para ir al lavabo. La historia es bien conocida para muchas personas: diagnóstico, o mal llamado debut, de diabetes tipo 1. Durante el ingreso hospitalario le explican la importancia de la alimentación para un buen control de la diabetes, centrándose en las cantidades de hidratos de carbono que tomará en cada comida del día. La razón es sencilla. Las dosis de insulina rápida administradas dependerán de la cantidad de hidratos de carbono que se vaya a ingerir.
La eficacia de esta estrategia quedó demostrada hace ya algunos años en el estudio DAFNE1, que encontró que al contabilizar la cantidad de hidratos de carbono de las comidas y aplicar las dosis de insulina en función de esas cantidades, se conseguía mejorar el control glucémico y la calidad de vida de personas con diabetes tipo 1. En este sentido, las recomendaciones actuales, tanto en adultos2 como en niños y niñas con diabetes3, insisten en la necesidad de contabilizar la cantidad de hidratos de carbono de los alimentos, utilizando cualquier sistema, como el de raciones o equivalentes de hidratos de carbono o la estimación visual basada en la experiencia de cada persona con diabetes. Han pasado ya algunos meses y Carla empieza a darse cuenta de que el control de la diabetes requiere algunas cosas más que solamente contar hidratos de carbono. Comprueba que hay algunas situaciones en las que no le es suficiente con contar hidratos de carbono para conseguir un buen control de su diabetes. Estas son algunas de las más habituales:
- Comidas fuera de casa. La frase “como en casa en ningún sitio” también se aplica a la diabetes. En las comidas en restaurantes es más difícil identificar los hidratos de carbono presentes en los alimentos, pues las cantidades, cocciones, aderezos o presentaciones son diferentes a las habituales. Incluso, es posible que algunos platos contengan hidratos de carbono ocultos, en forma de azúcares, harina o pan rallado añadidos en la elaboración, que son muy difíciles de contabilizar.
- Interpretar el tiempo de espera. Se llama “tiempo de espera” a los minutos (normalmente entre 10 y 20 minutos) que se dejan entre la administración de la insulina y el momento de empezar a comer. El objetivo es dar ventaja a la insulina para que su acción se adapte al efecto de los alimentos. Al inicio de la diabetes se suele recomendar realizar siempre este tiempo de espera, pero poco a poco, y con la ayuda de los datos del sensor de glucosa, se puede descubrir como algunos alimentos de bajo índice glucémico como legumbres o cereales integrales, así como comidas ricas en grasas, no necesitan este tiempo de espera. Por el contrario, algunos alimentos ricos en azucares o harinas refinadas, como pan blanco o cereales de desayuno, pueden requerir tiempos de espera incluso superiores a los 20 minutos (esto da una idea de lo poco saludables que son).
- El efecto de las grasas y proteínas. Al inicio de la diabetes se suele explicar una verdad a medias: el aumento de los niveles de glucosa en sangre se debe al consumo de hidratos de carbono. Es cierto, pero incompleto, pues también grasas y proteínas pueden ser causa de hiperglucemia, especialmente a partir de los 90-120 minutos después de las comidas. Este efecto no suele pasar habitualmente, sino en comidas en las que se mezclan hidratos de carbono con grandes cantidades de grasa o proteína, como es el caso de pizza, hamburguesa y muchos otros alimentos tipo fast-food. La solución a este fenómeno no es nada sencilla. Se necesita aumentar la dosis de insulina, pero no justo después de la comida, sino al cabo de 3 a 6 horas después de la ingesta, que es el momento en que se produce este efecto hiperglucemiante. Para ello se puede utilizar la técnica del doble bolo, es decir, fraccionar la dosis de insulina, administrando una parte junto a la comida y otra parte al cabo de 2-3 horas. Este tipo de adaptaciones se deberían realizar siempre con el consejo del equipo de educación en diabetes.
- Tratar la hipoglucemia correctamente. La hipoglucemia sigue siendo una de las complicaciones más frecuentes asociadas al tratamiento de la diabetes. En una hipoglucemia, el objetivo es consumir alimentos que aporten glucosa a la sangre, de la forma lo más rápida posible, eso si, en la cantidad adecuada para no llegar a una hiperglucemia posterior. En los últimos años se ha popularizado la fórmula del 15x15, consistente en tomar 15g de glucosa u otros azúcares y esperar 15 minutos para valorar el efecto en los niveles de glucosa en sangre. Si la hipoglucemia persiste, se deberá repetir la maniobra inicial hasta mantener un nivel de glucosa en sangre por encima de 70 mg/dl. Sin embargo, esta fórmula esta sujeta a numerosas críticas y actualmente, debe ser tomada solamente como un punto departida, a partir del cual cada persona puede encontrar la dosis que mejor le funciona. Por ejemplo, la dosis puede ser mucho menor en niños o en usuarios de sistemas integrados bomba-sensor, que pueden tener suficiente con unos 5-10g como tratamiento. En cambio, se pueden necesitar hasta 20-30g para tratar una hipoglucemia que se presente durante o en las horas posteriores al ejercicio.
- Alimentos sin etiqueta. La etiqueta nutricional de los alimentos procesados ayuda a conocer de forma fácil y precisa la cantidad de hidratos de carbono del producto. Sin embargo, para facilitar el control de los hidratos de carbono, algunas personas con diabetes tienden a priorizar este tipo de productos en lugar de productos frescos, mucho más interesantes desde el punto de vista nutricional. Por ejemplo, entre una fruta y un postre lácteo, la fruta puede tener un contenido de hidratos de carbono más variable, según sea el tamaño, la variedad o la época del año, lo que, a su vez puede aumentar la variabilidad en la glucemia después de su ingesta.
- Los sustitutivos del azúcar. Al utilizar sustitutivos del azúcar (edulcorantes artificiales) se suele reducir la carga de hidratos de carbono de las comidas. No obstante, el efecto sobre los niveles de glucosa en sangre de cada tipo de edulcorante puede ser diferente. Los edulcorantes intensivos, como sacarina o estevia entre otros, no modifican de forma directa los niveles de glucosa en sangre. Mientras, los polialcoholes como sorbitol o xilitol si tienen efecto, aunque menor, sobre la glucemia. El problema es que cada polialcohol tiene una tasa de absorción diferente, incluso para cada persona, por lo que es complejo predecir el efecto que tendrán sobre los niveles de glucosa en sangre.
- Arriesgar ante alimentos poco conocidos. Es habitual sentirse más seguros con aquellos alimentos que habitualmente dan un buen resultado glucémico. A veces esto se convierte en una sensación de inseguridad ante alimentos nuevos, que no se han probado nunca, con el peligro de que la alimentación se vuelva poco variada y monótona.
Con todo ello, Carla debe afrontar una realidad de la alimentación en la diabetes un poco más compleja de lo que inicialmente se le había explicado, pero ahora cuenta con las bases para lograr un óptimo control de la diabetes.
Referencias
1. DAFNE Study Group. Training in flexible, intensive insulin management to enable dietary freedom in people with type 1 diabetes: dose adjustment for normal eating (DAFNE) randomised controlled trial. BMJ. 2002 Oct 5;325(7367):746
2. Evert AB, Dennison M, Gardner CD, Garvey WT, Lau KHK, MacLeod J, Mitri J, Pereira RF, Rawlings K, Robinson S, Saslow L, Uelmen S, Urbanski PB, Yancy WS Jr. Nutrition Therapy for Adults With Diabetes or Prediabetes: A Consensus Report. Diabetes Care. 2019 May;42(5):731-754.
3. Smart CE, Annan F, Higgins LA, Jelleryd E, Lopez M, Acerini CL. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2018: Nutritional management in children and adolescents with diabetes. Pediatr Diabetes. 2018 Oct;19 Suppl 27:136-154.
